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jueves, 24 de agosto de 2017

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS




Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS


Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS


"Precaucion con la Columna en EMS y el uso del tablero Espinal
(Camilla de Trauma)“

Tienen Criterio de Inmovilizacion de Columna

1. Traumatismo cerrado y estado mental alterado
2. Dolor o sensibilidad en la columna vertebral
3. Afecciones neurológicas sugestivas de Lesión Medula Espinal (por ejemplo, entumecimiento)
4. Deformidad de la columna anatómica, y
5. Mecanismos de alta energía con intoxicación del paciente, incapacidad para comunicarse o lesiones que distraen.


No tienen Criterio de Inmovilizacion de Columna

1. Nivel normal de conciencia (Escala de Coma de Glasgow = 15)
2. Ninguna sensibilidad o anormalidad en la columna vertebral
3. No hay lesiones que distraigan
4. Sin estado de embriaguez

Adaptado y traducido by Dr. Ramon Reyes, MD @drramonreyesmd


By PHTLS,  National Association of EMS Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma
Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS


Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS,  El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS,  El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS,  El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico
La inmovilización es una serie de medidas y técnicas que se aplican a la víctima traumática con el fin de estabilizar e inmovilizar la columna vertebral y las extremidades durante la asistencia inicial para atenuar los efectos de una posible lesión primaria y evitar lesiones secundarias, preparándola para un traslado seguro.

Si la gravedad de las lesiones lo permite, siempre antes de movilizar hay que inmovilizar, después se procede a la movilización en bloque hasta la camilla de traslado o al vehículo que ha de transportarla a un centro hospitalario.
Realizamos la inmovilización para la extracción o rescate de la víctima y para el transporte, y se mantiene al menos hasta la transferencia hospitalaria.

La secuencia de inmovilización que se aplica habitualmente incluye la colocación sistemática de collarín cervical rígido, la utilización de tablero espinal corto o dispositivo espinal de Kendrick para la extracción de pacientes en el asiento del vehículo, el empleo de tableros espinales largos o de camillas de cuchara para el levantamiento y traslado, y la utilización de colchones de vacío para el transporte en la ambulancia.

Video https://youtu.be/bhc8JGTVMCc

Material:

COLLARÍN CERVICAL

Es el elemento más importante en la inmovilización espinal y el primero que intentaremos colocar.

Un collarín cervical debe ser rígido, con apoyo mentoniano y, preferentemente, disponer de un orificio anterior amplio para facilitar la inspección, la toma de pulso carotídeo, etc.(collarín tipo Philadelphia o Sitfneck). Puden ser de una sola talla o multitalla.

Se debe complementar con inmovilizadores laterales de cabeza.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL

Son necesarias dos personas.

1- El rescatador 1 accede a la víctima preferentemente por delante conforme se presenta, valora su estado y sujeta la cabeza en posición neutra, con la nariz al frente.

2- El rescatador 2 accede por detrás, sujeta la cabeza de la víctima en la misma posición y permite que el rescatador 1 libere sus manos para realizar la valoración.

3- El rescatador 1 tras inspeccionar el cuello y palpar las apófisis espinosas cervicales buscando puntos dolorosos, mide el cuello y elige la talla del collarín.

4- Mientras el rescatador 2 sigue sujetando la cabeza, el rescatador 1 procede a colocar el collarín.

5- El rescatador 2 debe inmovilizar y traccionar permanentemente el cuello de la víctima aún después de tener colocado el collarín, ya que este permite un cierto grado de movilidad.

Cortesia
 EMS España / Emergency Medical Services en España

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Dr. Ramon Reyes, MD​   

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2016/09/es-necesario-inmovilizar-todos-los.html
Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS,  El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS,  El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico


¿Es necesario inmovilizar a todos los pacientes de trauma? No. Por décadas se había estado enseñando que todo paciente de trauma con un mecanismo de lesión significativo debía ser inmovilizado ante la sospecha de que pueda tener un traumatismo severo a la columna. Hoy día (realmente, desde el 1998), sabemos que eso no es necesario.
Escenario
Un masculino de 59 años choca su vehículo contra un objeto fijo a las 7:50 pm. A la llegada, los paramédicos descubren al paciente sentado en su vehículo, alerta, consciente y orientado. Afortunadamente no sufrió ninguna lesión. No obstante, los paramédicos deciden tan pronto llegan, a las 7:58 pm, inmovilizar al paciente y transportarlo a un hospital adecuado ante la posibilidad de que haya sufrido una lesión cervicoespinal. Debido a la sospecha, toman la decisión de inmovilizar al paciente con un collar cervical y colocar al paciente en una tabla larga. El paciente es transportado a las 8:29 pm inmovilizado hasta el hospital, a donde llegan a las 8:43 pm.
En el hospital, el médico ordena una radiografía de cuello para descartar que exista una lesión cervicoespinal. La radiografía muestra que no hay ninguna lesión visible, y el paciente no tiene ninguna queja, por lo que el paciente es removido de la tabla cervicoespinal a las 9:37 pm, más de una hora y media luego de haber sido inmovilizado.
La inmovilización no es benigna
Si usted cree que la inmovilización cervicoespinal es benigna, haga la siguiente prueba: acuéstese usted en una tabla larga y permita que sus compañeros los inmovilizen por 1 hora y media. Al final dígame usted si es una experiecia que usted le desea a su paciente.
La inmovilización cervicoespinal no es completamente benigna. La tabla larga es rígida y es plana. La columna vertebral NO es completamente plana. Esto hace que la columna vertebral tenga que adaptarse a la tabla larga. Algunos pacientes no toleran periodos prolongados en posición supina debido a condiciones pre-existentes. En adición, las restricciones al movimiento por la inmovilización total pueden restringir parcialmente la expansión toráxica, limitando la capacidad de respirar.


Criterios de NEXUS
Usted puede descartar una lesión de cuello y no tener que inmovilizar a un paciente si este:
  1. No tiene dolor en la línea media
  2. No tiene alteración en el nivel de consciencia
  3. No está intoxicado
  4. No tiene una lesión distrayente
  5. No tiene signos neurológicos
Endosos pertinentes
Desde hace ya varios años el American College of Surgeons y el National Association of EMS Physicians están endosando estas guías. En una declaración de posición del 2012, el ACS y el NAEMSP publicaron esta nueva política, con la intención de facilitar la actualización.
Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9774931


Inmovilización espinal: Inmovilizacion Selectiva, El Canadian 

El NEXUS incluye cinco criterios que indican un bajo riesgo de lesión si se cumplen, 

C-Spine Rule utiliza criterios de bajo y alto riesgo, consenso británico

Entre el 0,5 y 3% de los pacientes con trauma contuso tienen lesión de la médula espinal. Un 50% se debe a accidentes de tránsito, un 43% a caídas y un 7% a deportes. De las fracturas que lesionan la médula espinal el 50% es cervical, el 37% torácica y el 7% lumbar. El 50% de las fracturas cervicales ocurre en la unión C6-C7 y el 33% en C2. El 10-15% de los pacientes con fractura cervical también tienen una fractura toracolumbar.
La lesión medular ocurre cuando una fractura inestable causa tracción o compresión, seguidos de isquemia y edema medular.
La inmovilización se basa en prevenir el movimiento que pudiera lesionar la médula espinal. Durante años se ha convertido en un procedimiento de rutina en el manejo del trauma, aunque muchas veces no se justifica.

El debate
La inmovilización es un concepto clave en las guías de manejo del trauma. El curso ATLS recomienda inmovilizar a todos los pacientes considerados de riesgo para lesión medular, pero se trata sólo de una recomendación de expertos y no se basa en evidencia científica.
Las revisiones concluyen que no existe evidencia de buen nivel para cuantificar el beneficio de inmovilizar versus no inmovilizar y algunos autores creen que “la posibilidad de que la inmovilización aumente la morbi-mortalidad no puede ser excluida”. Sobretodo considerando sus problemas:
  • Es incómoda.
  • Toma tiempo y retrasa el inicio de tratamientos que sí salvan la vidas.
  • Aumenta la presión intracraneana.
  • Aumenta el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico.
  • Aumenta el riesgo de úlceras por decúbito.
  • Dificulta el manejo de la vía aérea y la ventilación.
  • Algunos autores defienden la hipótesis de que las fuerzas necesarias para la lesión medular se producen en el accidente inicial y no durante el manejo posterior. El paciente consciente asumiría una posición que lo protege de más lesiones.

Inmovilización selectiva
La práctica ha ido cambiando desde la inmovilización generalizada a una más selectiva. Se han desarrollado protocolos para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular y los principales son dos: el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule. Estos protocolos se desarrollaron inicialmente para decidir la necesidad de tomar radiografías cervicales.
El NEXUS incluye cinco criterios que indican un bajo riesgo de lesión si se cumplen:
  • Ausencia de sensibilidad en línea media
  • Ausencia de focalidad neurológica
  • Estado normal de conciencia (alerta)
  • Ausencia de intoxicación
  • Ausencia de lesión dolorosa que “distraiga” al paciente del dolor en la columna
El Canadian C-Spine Rule utiliza criterios de bajo y alto riesgo:
  • Primero, existe algún criterio de alto riesgo? (mayor de 65 años, parestesias o mecanismo de alta energía)
  • Segundo, existe algún criterio de bajo riesgo? (colisión por alcance simple, paciente sentado en el hospital, paciente caminando en cualquier momento, dolor de inicio tardío, ausencia de sensibilidad en la columna.
  • Por último, puede el paciente rotar su cuello 45º?
Los artículos que comparan ambos métodos favorecen el Canadian C-Spine Rule. El Canadian C-Spine Rule ha sido también validado para decidir la inmovilización en el ambiente prehospitalario y los paramédicos han reportado sentirse cómodos al utilizarlo. Existen varios protocolos similares desarrollados por diferentes grupos. Lamentablemente la ausencia de consenso entre los protocolos potencia el riesgo medico-legal de manejar estos pacientes. Siempre habrá un protocolo que dirá que nuestra decisión fue incorrecta.

Consenso Británico
La Facultad de Cuidados Prehospitalarios elaboró sus guías de consenso para clarificar las prácticas de inmovilización. Sus conclusiones son las siguientes:
  1. La tabla espinal larga es sólo un dispositivo de extricación. La facultad no recomienda el uso de esta tabla para transportar al paciente al hospital. Para eso, recomienda utilizar una tabla scoop o colchón de vacío.
  2. La estabilización manual de la columna es una alternativa aceptable al collar cervical y puede ser mejor en pacientes con compromiso de la vía aérea, aumento de la presión intracraneana, pacientes agitados y niños. Si se utiliza el collar, se debe asegurar su correcto tamaño y fijación. Una vez que el paciente está completamente inmovilizado, el collar se puede dejar más suelto.
  3. Se debe adoptar un algoritmo de inmovilización, a pesar de que su contenido no está todavía claro. Existen varios algoritmos de inmovilización selectiva y probablemente uno similar al NEXUS sea lo más indicado. Los expertos creen que se deben evitar criterios poco específicos (como energía involucrada) y favorecer los objetivos (como edad).
  4. Se debe cambiar el protocolo de inmovilización según el nivel de conciencia del paciente. Hubo consenso en que se debe enfatizar la prioridad del manejo del ABC en los pacientes traumatizados graves. Los futuros protocolos deben diferenciar entre el manejo de pacientes conscientes e inconscientes. En el paciente consciente, la inmovilización se puede diferir hasta después de la evaluación inicial pidiendo al paciente que no se mueva. En los pacientes inconscientes la evaluación inicial es todavía más importante y los movimientos del paciente son menos frecuentes.
  5. Los pacientes con trauma penetrante y sin alteraciones al examen neurológico no requieren inmovilización. Esta recomendación va en línea con otras recientemente publicadas y tiene el objetivo de no retrasar el traslado por una inmovilización de escasa utilidad.
  6. La inmovilización de pacientes de pie debe ser abandonada. La práctica de inmovilizar de pie con una tabla espinal larga y luego acostar a los pacientes que se encuentran caminando con dolor cervical no se justifica.
  7. Al paciente consciente, sin consumo de drogas o alcohol y sin mayores lesiones distractoras debe indicársele que salga del vehículo y se recueste sobre la camilla para ser examinado. Esto no es válido si el paciente se encuentra atrapado y si existe duda con respecto a la pertinencia de inmovilizarlo.
  8. Se necesita más investigación sobre las prácticas de inmovilización y su diseminación debe ser masiva.

Conclusiones y otros comentarios de los autores.
Los autores concluyen que se necesita un cambio desde la inmovilización generalizada a una selectiva. También recuerdan que estas recomendaciones son para personal de salud.
El personal voluntario o de primera respuesta deben tender hacia la sobre-inmovilización. Ese personal sí debe saber que los collares cervicales no son la inmovilización ideal y muchas veces lo mejor es la inmovilización manual. También deben preferir las tablas no metálicas tipo scoop o colchones de vacío por sobre las tablas espinales rígidas para traslados prolongados.

Comentarios
Los dogmas de la inmovilización cervical serán difíciles de eliminar. Estas recomendaciones parecen ser una vista razonable al futuro de la inmovilización cervical. Lo interesante es que van incluso más allá que recomendaciones recién publicadas en Estados Unidos, sobretodo con las recomendaciones de abandonar la inmovilización de pacientes de pie y la “autoextricación” de algunos pacientes. 
La implementación de protocolos similares al NEXUS o Canadian C-Spine Rule parece una recomendación acertada. Sin embargo, reiteramos que su aplicación debería ser estrictamente supervisada y es razonable un seguimiento de los pacientes para mantener la vigilancia continua. La recomendación de evitar criterios inespecíficos (como energía involucrada) es muy acertada.
Por último, el comentario con respecto al personal voluntario es entendible. Sin embargo, la preparación del personal es lo que debería hacer tomar la decisión sobre la aplicación del protocolo y no su calidad de voluntario. 

Fuente
Ranimancion. net 

Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS,  El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico
Inmovilización Espinal  Selectiva en Prehospitalaria
Por | Martes, julio 30, 2013
Soy un médico anestesista de Santiago de Chile, actualmente especializándome en medicina intensiva. Creo en la universalidad del manejo del paciente crítico; desde fuera del hospital hasta la unidad de cuidados intensivos, pasando por el servicio de urgencias y el pabellón quirúrgico. El objetivo de este blog es resumir y difundir esa información
Hace algunas semanas publicamos sobre nuevas recomendaciones sobre inmvilización cervical, basados en un artículo de Trauma Professional. Se generó una discusión muy interesante y espero que la continuemos con esta información, ya que ahora sí encontré la publicación completa de las guías.

Un comentario como introducción

Lo primero que me pareció interesante es el comentario que se hace en la introducción: “estas recomendaciones constituyen sólo un pie de la mesa tres patas que es la medicina basada en la evidencia; tener un resumen de la evidencia médica bien realizado como éste ayuda a tomar decisiones, pero que también dependen del (1) juicio clínico y (2) los deseos del paciente”.
Como muchos de ustedes comentaron estas recomendaciones deben ser tomadas como tal: no son los 10 mandamientos, son sólo recomendaciones. No es lo mismo aplicarlas en un medio altamente supervisado y protocolizado como el estadounidense, que aplicarlas en un medio donde la capacitación del personal es desigual y no hay una supervisión médica efectiva.
Sin embargo, sí es importante tener por lo menos un ojo mirando para dónde se dirige el conocimiento. Principalmente para entender que no existen dogmassino que este conocimiento va progresando y muchas de las cosas que hoy damos por seguras en realidad no lo son.

¿Qué dicen exactamente sobre el manejo inicial?

Las recomendaciones están divididas en dos partes, según la evidencia que las sustentan. Es llamativo que no existe evidencia tipo I (de buena calidad) sobre el tema, aunque probablemente nunca la habrá por las dificultades de realizar experimentos en este tema.
  1. Evidencia tipo II: proveniente de estudios de mediana calidad.
    1. Se recomienda la inmovilización espinal de todos los pacientes con lesión de la columna cervical, lesión de la médula espinal o con un mecanismo de trauma que tenga el potencial de causar lesión de la columna cervical.
    2. Se recomienda clasificar los pacientes con probable lesión de la médula espinal en el lugar del accidente por personal entrenado y experimentado, para determinar la necesidad de inmovilización durante el transporte.
    3. No se recomienda la inmovilización de los pacientes traumatizados que estén despiertos, alerta, no intoxicados, sin dolor ni sensibilidad en el cuello, con examen motor y sensitivo normal y que no tienen ninguna lesión asociada significativa que pudieran distraer su atención.
  2. Evidencia tipo III: proveniente de estudios de baja calidad.
    1. Se recomienda la inmovilización con un collar rígido e inmovilizadores laterales en una tabla espinal con corras de sujeción para limitar el movimiento de la columna cervical.
    2. No se recomienda continuar con la antigua práctica de realizar la inmovilización con sacos de arena y tela adhesiva.
    3. No se recomienda la inmovilización de los pacientes con trauma penetrante, por el aumento de mortalidad al retardar la reanimación.

¿Qué justifica la inmovilización selectiva de los pacientes?

Podríamos analizar varios aspectos, pero vamos a analizar uno en particular: la inmovilización selectiva.
La inmovilización espinal prehospitalaria sí sirve en los pacientes con lesiones inestables de la columna. En Estados Unidos, en los años 1970s el 55% de los pacientes que llegaba al hospital con una lesión medular tenían una lesión completa (interrupción completa de la actividad motora y sensitiva bajo la lesión). En los 1980s el 61% de los pacientes llegaba con una lesión parcial, lo que abre la posibildad de conseguir alguna recuperación. Estos grandes avances se atribuyen al desarrollo de los sistemas de atención prehospitalaria y las técnicas de inmovilización.
Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado la inmovilización de la columna en los pacientes con bajo riesgo de lesión medular. Principalmente cuando existe el riesgo de daño producto de la inmovilización, como en pacientes con lesiones de cráneo o en aquellos de que necesitan reanimación urgente (por ej. en trauma penetrante).
Según los autores la inmovilización prehospitalaria de la columna (como muchas otras conductas en medicina) se ha basado siempre en los principios de proteger la médula espinal, pero sin evidencia científica clara que la respalde. Sin duda cuesta mucho cambiar frases como “ningún paciente debe ser extricado de un vehículo accidentado o transportado desde un accidente in inmovilización de la columna”, escrita por Garfin en 1989.
Algunos estudios (aunque de baja calidad) muestran que una inmovilización inadecuada de los pacientes durante el traslado podría contribuir al deterioro neurológico. Por otro lado, otros estudios (también de baja calidad) muestran que la inmovilización prehospitalaria podría incluso aumentar el deterioro neurológico durante el traslado. La falta de estudios de buena calidad es el principal problema.
La edición anterior de estas recomendaciones (publicada en 2002) recomendaba la inmovilización a todos los pacientes con lesión de la columna cervical o con mecanismo de trauma que lo pueda causar, sin hacer ninguna mención a excepciones o “inmovilización selectiva” (insisto que eso es lo novedoso de estas guías). Lo importante es que esa guía se basaba sólo en evidencia tipo III (de baja calidad), mientras las recomendaciones actuales cuentan con mejor evidencia (tipo II o de calidad intermedia).
Esa evidencia intermedia (tipo II) proviene de estudios prospectivos que miden los efectos de la implementación de estos protocolos de inmovilización selectiva. Algunos ejemplos son los siguientes:
  • Domier en 2002 evaluó 6.500 pacientes y encontró que la aplicación de criterios clínicos (alteración de conciencia, déficit neurológico en extremidades, intoxicación, dolor en la columna o fractura en una extremidad) predecían la mayoría de los pacientes con lesión de la columna cervical que requerían inmovilización. Este estudio sugiere que los criterios clínicos (no relacionados con el mecanismo de trauma) pueden ser de utilidad para indicar la inmovilización.
  • Brown examinó si los paramédicos eran acapces de aplicar correctamente criterios clínicos similares a los antes mencionados, agregando cualquier evidencia del uso de drogas (alcohol, analgésicos, sedativos o estimulantes) o la presencia de una lesión que pueda actuar como “distractora” del dolor en la columna (no sólo una fractura). La presencia de cualquier criterio indicaba la inmovilización cervical. Encontraron que la evaluación era similar a la realizada por médicos de emergencia, lo que permitiría aplicar los criterios en el prehospitalario, pero recomendaban el seguimiento exhaustivo de los pacientes clasificados por los paramédicos para asegurar unos buenos resultados.
  • Meldon encontró una discrepancia importante entre paramédicos y médicos, por lo que recomendó mayores estudios.
  • Un protocolo utilizado en California tiene criterios muy similares, agregando trauma multistémico, trauma facial, ahogamiento y buceo. Utilizando este protocolo se lograría identificar al 99% de los pacientes que requerían inmovilización. Los pacientes que no fueron detectados correspondían a edades extremas (muy añosos o muy jóvenes), por lo que recomiendan precaución en esos grupos.
  • En 2004, Burton publicó un estudio evaluando la indicación de inmovilización usando sólo 4 criterios: paciente no confiable (compromiso de conciencia o consumo de drogas), lesión distractora, alteración del examen neurológico o dolor en la columna. Si existía uno de ellos presente se realizaba la inmovilización. Se evaluó 41.885 pacientes transportados, donde sólo se dejó sin inmovilizar a 1 paciente con una lesión de columna inestable (que estaba ubicada en el tórax).
Los autores concluyen que los estudios descritos y otros, que incluyen protocolos estrictos y supervisados para guiar la inmovilización prehospitalaria por paramédicos, pueden ser utilizados segura y efectivamente para predecir la necesidad de inmovilización de la columna en el trauma contuso. No hay reportes que muestren una gran cantidad de lesiones inestables de columnas dejadas sin inmovilización. Reiteran que todos los estudios incluyen una educación intensiva del personal y una actitud vigilante, mediante el seguimiento de los pacientes.

Conclusión

Los estudio actualmente disponibles (de mejor calidad que los antiguos) permiten a los autores recomendar el uso de criterios de inmovilización selectiva prehospitalaria, si se utilizan por personal adecuadamente entrenado y con una vigilancia permanente de los resultados.

Fuentes



Curso T.E.C.C. 

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